Terapia fotodynamiczna nowotworów skóry

Nowotwory skóry to jeden z poważniejszych pro­blemów zdrowotnych występujący coraz częściej w Europie, również w Polsce. Zmusza nas on do tego, aby do walki z nowotworami skóry użyć wszelkich dostępnych medycznych środków i szukać ciągle nowszych, skuteczniejszych metod. W porównaniu z innymi typami nowotworów, nowotwory skóry mają dwie charakterystyczne cechy, pomagające w walce z nimi. Po pierwsze: zmiany na powierzchni skóry są widoczne bądź wyczuwalne i lekarz jest w stanie je wcześniej zauważyć.

Dzięki temu możliwe jest wczesne i tym samym skuteczne przeprowadzenie leczenia. Po drugie: główną przyczyną powstawania tych nowotworów jest promieniowanie słoneczne. Oznacza to, że bardzo ważne stają się działania mające na celu zapobieganie ­polegające na ochronie przed intensywnym promieniowaniem słonecznym.

Terapia fotodynamiczna (PDT) jest nową, skuteczną i przede wszystkim dobrze tolerowaną metodą leczenia. Łączy w sobie dużą skuteczność leczniczą z dobry­mi efektami kosmetycznymi.Słowo „rak” jest ogólnym pojęciem określającym złośliwe choroby nowotworowe, powstałe z komó­rek nabłonka lub naskórka. Wspólną cechą wszystkich nowotworów jest to, że pojedyncze komórki zostają uszkodzone, przechodzą w stan, w którym mogą się swobodnie dzielić, tracąc przy tym swoje biologi­czne funkcje, które posiadały w „organie macierzy­stym”. Poprzez niepohamowany wzrost powstaje w końcu guz. Rozróżniamy dwa rodzaje guzów: łagodny i złośliwy (guzy złośliwe mogą tworzyć przerzuty i stanowią potencjalne zagrożenie życia).

Z pojęciem raka wiąże się pojęcie stanu przedrakowego. Oznacza ono, że w pojedynczych komórkach, w najwyższej warstwie skóry nastąpiły już najwcześniejsze zmiany nowotworowe. Komórki te zachowują potencjał do rozrostu nowotworowego, ale pozostają pod kontrolą układu immunologicznego organizmu. Po różnym okresie czasu liczonym w miesiącach lub latach mogą jednak zacząć się nagle dzielić i rosnąć. Jest to moment, w którym stan przedrakowy przechodzi w inwazyjnego raka skóry. Rogowacenie słoneczne jest naj­częstszym stanem przedrakowym skóry.

Jak powstaje nowotwór skóry?

Powstawanie nowotworu skóry jest skompliko­wanym procesem, który nawet dzisiaj nie jest do końca wyjaśniony. Generalnie można powiedzieć, że pojedyncza komórka nie przeistacza się „samodzielnie”, nagle i spontanicznie w komórkę rakową. Potrzebuje do tego, oprócz pewnego rodzaju gotowości, jednego albo więcej czynni­ków zewnętrznych. Takimi czynnikami mogą być, np. substancje chemiczne (substancje smoliste pochodzące z dymu papierosowego) lub promie­niowanie jonizujące (promieniowanie radioakty­wne). Jest nim również promieniowanie słoneczne będące najważniejszym czynnikiem zewnętrznym w wywoływaniu nowotworów skóry.

Złe i dobre słońce

Szkodliwe działanie słońca jest „kumulu­jące”. Wszystkie, nawet małe, odrębne poparzenia słoneczne sumują się w ciągu życia. Tak więc należy chronić się przed słońcem najwcześniej jak można i najlepiej już od dzieciństwa. Należy stosować środki chroniące przed słońcem oraz promieniowaniem ultrafioletowym (UV) dostoso­wane do typu skóry i czasu przebywania na słońcu. Naturalne światło słoneczne oprócz szkodliwego działania ma również pozytywne właściwości i nie trzeba całkowicie go unikać. Słońca potrzebujemy przecież do tworzenia witaminy D, oraz do leczenia niektórych chorób skóry, a samo przebywanie na słońcu może być także przyjemnoś­cią. Jednak i tutaj obowiązuje zasada, że wszystko zależy od dawki.

W przypadku słońca powinna być ona jak najmniejsza: już 10-minutowe naświet­lanie przez zwykłe światło dzienne wystarcza do wyprodukowania wystarczającej ilości witaminy D. „Smażenie” się na plaży jest niebezpieczne, a jego konsekwencje można zobaczyć niestety dopiero po latach. Złożonym tematem w tym przypadku jest również korzystanie z solarium. Należy pamiętać, że również lampy w solarium emitują promieniowanie UV mogące predysponować do raka skóry.

Rogowacenie słoneczne (keratosis actinica)

Rogowacenie słoneczne jest najczęstszym stanem przedrakowym skóry. Jeśli słońce przez dłuższy czas oddziałuje na skórę, poszczególne komórki naskórka zmieniają się tak, że nie są już w stanie brać udziału w nor­malnym procesie odnowy i rogowacenia – stając się obcym ciałem. Dzielą się, rosną bez koordy­nacji i zaczynają tworzyć inny typ i ilość materiału rogowego niż normalne komórki sąsiadujące. Ten nietypowy materiał rogowy nadał chorobie skóry nazwę rogowacenia (karatosis). Można to zaobserwować na powie­rzchni skóry i przede wszystkim poczuć jako szorstkie miejsca.

Z doświadczenia wiadomo, że taki stan może przez długi czas pozostać niezmieniony i może zniknąć dzięki działaniu naszego układu immunologicznego oraz natural­nej odnowie naskórka. Rogowacenie słoneczne może przekształcić się w „prawdziwy” nowotwór i jeśli tak się stanie, powstaje z niego rak kolczy­stokomórkowy. Dlatego wszystkie zmiany muszą zostać usunięte, aby nie było okazji do stwier­dzenia, kiedy rogowacenie słoneczne przejdzie w „prawdziwy” nowotwór. Rogowacenie słoneczne może powstać na każdej części ciała. Przeważnie pojawia się jednak w miejscach, które były silnie nasłonecznione tj: głowa, czoło, grzbiet nosa, skrzydełka nosa, płatki uszu, grzbiet ręki, dolna warga, a u kobiet również podudzia.

Najbardziej znanym typem nowotworu skóry oraz najbardziej niebezpiecznym jest bez wątpie­nia czerniak. Znacznie częściej spotykane od czer­niaka są tzw. nieczerniakowe nowotwory skóry, z których najczęstszym jest rak podstawnoko­mórkowy. Rak kolczystokomór­kowy występuje rzadziej, ale jest bardziej niebez­pieczny, ponieważ może powodować prze­rzuty do innych organów. Obok tych wyżej wymienionych istnieje jeszcze wiele typów nowotworów skóry (prze­ważnie łagodnych), które występują znacznie rzadziej.

Rak podstawnokomórkowy jest najczęściej wystę­pującym nowotworem u ludzi. Tak jak w wypadku rogowacenia słonecznego, jedną z przyczyn wywołujących jest również działanie słońca. Rak podstawnokomórkowy może również wystę­pować na każdej części ciała, jednak pojawia się najczęściej w miejscach najbardziej narażonych na działanie słońca (głowa, twarz). Rak podstawno­komórkowy nigdy lub prawie nigdy nie tworzy przerzutów. Nie stwarza więc bezpośredniego zagrożenia życia. W przypadku tego nowotworu mówimy o złośliwości miejscowej polegającej na naciekaniu i niszczeniu podłoża – skóry, tkanki podskórnej, a nawet kości.

Rak kolczystokomórkowy najczęściej rozwija się na podłożu ognisk rogowacenia słonecznego. Lokalizacja jest więc podobna jak w przypadku rogowacenia słonecznego – twarz, warga dolna, grzbiety rąk, podudzia. Na wczesnym etapie usunięcie ogniska nowotworowego daje pełne wyleczenie. W zaawansowanych przypadkach rak kolczystokomórkowy może dawać przerzuty i stanowić zagrożenie życia.

Możliwości terapii

Krioterapia – zamrażanie
Zimno jest aplikowane poprzez zastosowanie płynnego azotu. Krioterapia może być przepro­wadzana w znieczuleniu miejscowym. Zaletą tej metody jest szybkość jej przeprowadzenia, wadą: długi, trwający kilka tygodni a nawet miesięcy, okres gojenia. W wyniku mrożenia powstają często widoczne, odbarwione miejsca.

Zewnętrzna chemioterapia i immunoterapia
Podczas tej terapii pacjent sam nakłada lek według określonego schematu. Proces leczenia trwa wiele tygodni i wymaga wiele cierpliwości. Wadą metody jest długi czas leczenia i nasilony odczyn zapalny w jego trakcie.

Roentgen
Metoda polega na naświetlaniu promieniami Roentgena. W trakcie takiej terapii nowotwór, jak również zdrowa skóra, zostaje zniszczony poprzez naświetlenie. Dzisiaj ta metoda jest rzadko stosowana.

Zabieg chirurgiczny
Nowotwór zostaje wycięty razem z tzw. „margine­sem” około 5-10 mm. Zabieg zostaje przeważnie przeprowadzony w znieczuleniu miejscowym lub w narkozie. Po zabiegu pozostaje mniej lub bardziej widoczna blizna. W przypadku dużych ognisk wykonuje się niekiedy rozległe zabiegi rekonstrukcyjne lub przeszczep skóry.

Terapia fotodynamiczna (photodynamic therapy – pdt)

PDT to metoda leczenia, podczas której zmienione chorobowo komórki (komórki rakowe i przedrakowe), zostają uczulone na światło, dzięki czemu mogą zostać zniszczone poprzez ich naświetlanie. Skuteczność terapii fotodynamicznej jest porównywalna z klasycznymi metodami, takimi jak krioterapia czy chirurgia. Jest jednocześnie najmniej inwazyjną metodą leczenia i daje bardzo dobre efekty kosmetyczne.

Zalety:

• zabieg jest w większości przypadków bezbolesny, przez co preferowany przez pacjentów
• jest szybką metodą miejscowego, wybiórczego diagnozowania i leczenia nowotworów skóry
• jest jedyną metodą niszczącą nowotwór w sposób wysoce wybiórczy – bez uszkadzania zdrowych tkanek
• nie pozostawia blizny
• gwarantuje skuteczność porównywalną do krioterapii czy tradycyjnego leczenia chirurgicznego
• umożliwia leczenie raków skóry w tzw. trudnych lokalizacjach np. na powiekach, w okolicach oka, kąta nosa, skrzydełka nosa czy na policzkach.
• zastosowanie terapii fotodynamicznej pozwala uniknąć trudnych, często wieloetapowych ope­racji, nierzadko o okaleczającym charakterze.

Jak to działa?

Na zmienione chorobowo miejsca zostaje nało­żony krem z fotouczulaczem, który wnika w skórę i w zmienione nowotworowo komórki. Poprzez naturalne, biologiczne procesy wewnątrz komórki rakowej lek powoduje powstanie dużych ilości porfiryn (porfiryna naturalnie występuje w komórkach, lecz w bardzo małych ilościach). Porfiryna działa jako fotouczulacz, tzn. jest sub­stancją, która powoduje, że komórki stają się wyjątkowo wrażliwe na działanie światła. Po proce­sie wchłaniania i przetwarzania, lekarz naświetla skórę specjalną lampą (naświetlanie trwa kilka – kilkanaście minut). W czasie trwania zabiegu komórki rakowe zostają zniszczone, a zdrowa skóra pozostaje niezmieniona.

Kiedy możemy zastosować terapię fotodynamiczną?

Rogowacenie słoneczne
Choroba (rak) Bowena
Większość przypadków raka podstawno-komórkowego.

Przebieg zabiegu

Terapia fotodynamiczna ma prosty przebieg i w zasadzie nie jest nieprzyjemna, a na zabieg pacjent powinien przeznaczyć około 4 godzin. Zabieg składa się z trzech etapów: przygotowania, aplikacji leku i naświetlania.

Przygotowanie zmiany

1. Dermatolog przygotowuje powierzchnię skóry, która ma być poddana zabiegowi, poprzez usunięcie złuszczonej skóry, strupów i doprowa­dzenie do chropowatości. Proces ten jest prze­ważnie bezbolesny (czasami jednak może dojść do lekkiego krwawienia).
2. Kolejnym etapem jest nałożenie warstwy kremu z fotouczulaczem. Aby zawarta w leku substancja dobrze wniknęła w skórę i w zwyrodniałe komórki, zostaje zastosowany tzw. opatrunek okluzyjny, czyli przykrycie kremu folią. Pod folią krem łatwiej wnika w skórę. Kiedy już substancja czynna dotrze do komórek nowotworowych, powoduje poprzez naturalne, biologiczne procesy powstanie dużych ilości porfiryn (właściwy fotouczulacz). Ten proces trwa około 3-4 godzin, w czasie których pacjent może czasami odczuwać lekkie pieczenie. Okres aplikacji fotouczulacza pacjent może spędzić w poczekalni lub pójść na spacer. Jedyną niedogodnością może być opatrunek, który jest widoczny.
3. Po 3-4 godzinach zostaje zdjęty opatrunek okluzyjny. Czasami lekarz przed właściwą terapią fotodynamiczną naświetla w ciemnym pomieszczeniu zmienione miejsca specjalną lampą UV. Wszystkie miejsca, które zostały uwrażliwione na działanie światła – komórki nowotworowe, świecą wtedy na czerwono (jest to proces nazywany diagnostyką fluorescen­cyjną). Następnie przy pomocy specjalnej lampy, która emituje czerwone światło, chore miejsce jest naświetlane przez około kilka do kilkunastu minut. Naświetlanie lampą powoduje dość skompli­kowany, biofizykalny proces w komórkach nowotworowych, który prowadzi do ich obumarcia. Podczas tego procesu niektórzy pacjenci mogą odczuwać pieczenie, które można złagodzić schładzając chore miejsce podczas naświetlenia.

Po naświetlaniu pacjent może iść do domu. Po zabiegu lekarz informuje o dalszym postępowaniu: wizytach kon­trolnych, fotoprotekcji i pielęgnacji. W ciągu kolejnych dni po zabiegu pacjent będzie mógł obserwować obumieranie zwyrodniałych komórek (przeważnie dochodzi do zaczerwienienia lub może utworzyć się strupek). Taki przebieg jest normalny i świadczy o tym, że proces fotodynamiczny zadziałał.

W przypadku zmian nowotworowych wykonuje się 2 zabiegi w odstępie 7 dni.