Łuszczyca (psoriasis)

Łuszczyca to przewlekła i nawracająca zapalna choroba skóry. Jej przyczyny nadal nie są do końca poznane, wiadomo jednak, że na jej wystąpienie mają wpływ skłonności genetyczne oraz zaburzenia autoimmunologiczne.

Na czym polega choroba?

Powstawanie zmian skórnych w łuszczycy wynika z nieprawidłowego, przyspieszonego dojrzewania keratynocytów, czyli komórek naskórka.

U zdrowych osób nowe keratynocyty powstają na skutek podziału komórek warstwy podstawnej (najgłębiej położona warstwa naskórka), następnie przesuwają się ku powierzchni, podlegając po drodze procesom przemiany zwanej dojrzewaniem keratynocytów, by ostatecznie utworzyć warstwę rogową (najbardziej powierzchowna warstwa naskórka) a następnie ulec złuszczeniu. Cały ten proces trwa ok. 28 dni i zapewnia stałą odnowę naskórka, który dzięki temu posiada zdolność regeneracji  i  chroni położone głębiej struktury skóry.

U osób chorujących na łuszczycę keratynocyty warstwy podstawnej dzielą się w sposób niekontrolowany, a proces ich dojrzewania jest nieprawidłowy i trwa zaledwie 3-4 dni, w wyniku czego dochodzi do powstania łuski.  Zjawisku temu towarzyszy nasilony stan zapalny.

Jakie są objawy łuszczycy?

W przebiegu łuszczycy dochodzi początkowo do powstania na skórze niewielkich rumieniowych grudek, które następnie pokrywają się srebrzystą łuską. Zmiany te mogą powiększać się i zlewać tworząc większe ogniska. Nieleczona łuska może z czasem nawarstwiać się, tworząc grubą, trudną do usunięcia pokrywę.

W najbardziej typowej postaci choroby, czyli łuszczycy plackowatej (zwyczajnej) zmiany występują najczęściej w okolicach łokci, kolan, owłosionej skóry głowy oraz okolicy krzyżowo-lędźwiowej. Istnieje jednak wiele różnorodnych postaci klinicznych łuszczycy, która potrafi zaatakować dowolny obszar skóry.

W rzadkich przypadkach dochodzi do stanu zwanego erytrodermią łuszczycową, gdy zmiany zajmują niemal całą powierzchnię  skóry i towarzyszą im objawy ogólne, takie jak podwyższona temperatura ciała, osłabienie , obrzęki.

Ponadto, nawet do 30% pacjentów chorujących na łuszczycę dotyka łuszczycowe zapalenie stawów, które atakuje zwykle drobne stawy rąk, czasem również stawy kolanowe, skokowe oraz stawy kręgosłupa. Choroba ta objawia się bólem i uczuciem sztywności, obrzękami oraz ostatecznie zniekształceniem stawów.

Łuszczyca paznokci

W przebiegu łuszczycy może dochodzić do zajęcia i niszczenia płytek paznokciowych zarówno rąk jak i stóp.  Zwykle jest to objawem towarzyszącym zmianom skórnym, jednak zdarza się również, że jest to jedyny objaw łuszczycy (izolowana łuszcyca paznokci).

W wyniku uszkodzenia łożyska i macierzy paznokcia dochodzi do postania różnorodnych zmian:

• drobnych punkcikowatych zagłębień w płytce (objaw naparstka),
• żółtobrązowych i brunatnych przebarwień płytki (objaw plamy olejowej),
• częściowego oddzielania się płytki paznokciowej od łożyska, co skutkuje jej białym przebarwieniem w wyniku dostania się pod nią powietrza (tzw. onycholiza),
• pogrubienia, stwardnienia i kruszenia się płytki (dystrofia),
• uniesienia płytki przez gromadzącą się pod nią łuskę (rogowacenie podpaznokciowe).

 

Łuszczyca paznokci jest trudna w leczeniu – skutecznością w jej terapii wykazują się jedynie długotrwale stosowane leki ogólne oraz naświetlania UV. Szczególny dylemat stanowi izolowana łuszczyca paznokci, ponieważ pomimo istotnego problemu jakim jest dla pacjenta, często nie jest uznawana za wystarczające wskazanie do podjęcia obarczonego ryzykiem działań niepożądanych leczenia ogólnego.

Kto choruje na łuszczycę?

Na łuszczycę choruje około 3% populacji. Równie często występuje wśród kobiet jak i mężczyzn. Zwykle choroba rozpoczyna się u młodych dorosłych, jednak w istocie może się ona ujawnić w dowolnym wieku, również w dzieciństwie i u osób starszych.

Dużą rolę w występowaniu łuszczycy odgrywa czynnik genetyczny, dlatego występowanie tej choroby u bliskiego krewnego zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania.

Zwykle łuszczyca przebiega w sposób nawracający – co jakiś czas dochodzi do wysiewu zmian skórnych. Rzut choroby może następować samoistnie, bez uchwytnej przyczyny, lub być sprowokowany przez konkretny czynnik. Do czynników takich należą:

• ogólnoustrojowa infekcja wirusowa lub bakteryjna, np. grypa, angina, przeziębienie,
• utajone (bezobjawowe) ogniska infekcyjne – np. próchnica zębowa, przewlekłe zapalenie zatok,
• zażywanie niektórych leków – leków na nadciśnienie (beta-blokerów, inhibitorów konwertazy angiotensyny), przeciwbólowych (niesteroidowe leki przeciwzapalne, w tym ibuprofen), litu,
• stres psychiczny,
• uszkodzenie naskórka (w wyniku urazu, zabiegów medycznych lub kosmetycznych) – dochodzi wówczas do miejscowego wysiewu zmian (objaw Koebnera).

Jak leczyć łuszczycę?

Leczenie łuszczycy prowadzone jest przez lekarzy dermatologów, czasem również reumatologów. Ze względu na przewlekły i nawracający charakter choroby zwykle jest ono długotrwałe. Dotychczas nie opracowano metody leczenia, która byłaby w stanie zlikwidować przyczynę choroby i na zawsze zagwarantować pacjentowi całkowite wyleczenie, współcześnie istnieje jednak wiele opcji terapeutycznych, dzięki którym udaje się skutecznie ją kontrolować. Terapia łuszczycy ma na celu przede wszystkim uzyskanie oraz jak najdłuższe utrzymanie remisji (stanu bez lub z niewielkimi objawami chorobowymi), a także zachowanie jak najlepszego komfortu życia pacjenta. Wybór metody leczenia zależy od wielu czynników, takich jak:

 

• Nasilenie choroby,
• Lokalizacja zmian,
• Wiek i stan zdrowia pacjenta,
• Preferencje pacjenta.

Łuszczyca – leczenie miejscowe

Leczenie miejscowe łuszczycy polega na stosowaniu preparatów w postaci maści, kremów, pian, płynów itp. zawierających substancje lecznicze działające miejscowo na skórę. Zastosowanie znajdują tu zarówno gotowe preparaty jak i leki recepturowe (tzw. „maści robione”). Terapię zwykle rozpoczyna się od zastosowania substancji mających za zadanie odwarstwienie łuski (np. kwas salicylowy, mocznik), a następnie kontynuuje się ją przy pomocy leków mających działanie przeciwzapalne, immunomodulujące oraz normalizujące proces keratynizacji naskórka (analogi witaminy D, kortykosteroidy, inhibitory kalcyneuryny, cygnolina).

Zaletą leczenia miejscowego jest niewielkie ryzyko działań niepożądanych. Nie można go jednak zastosować w przypadku bardzo rozległych zmian zmian skórnych, dlatego najlepiej sprawdza się w łagodnych i ograniczonych postaciach łuszczycy. Wymaga również dużej dyscypliny i regularności ze strony pacjenta. Konieczność wielokrotnego smarowania w ciągu dnia może stanowić znaczne utrudnienie w codziennym życiu.

Łuszczyca – leczenie ogólne

Leczenie ogólne łuszczycy zarezerwowane jest zasadniczo dla pacjentów z przynajmniej umiarkowaną lub oporną na inne metody postacią łuszczycy. W terapii wykorzystuje się leki z grup immunosupresantów oraz retinoidów. Terapia stosowana jest w formie doustnej (cyklosporyna A, metotreksat, acytretyna) lub w formie iniekcji podskórnych (metotreksat). Leczenie ogólne stosuje się najczęściej łącznie z leczeniem miejscowym. Zaletami leczenia ogólnego jest wygoda stosowania oraz wysoka skuteczność w osiąganiu remisji. Jest korzystna szczególnie u pacjentów chorujących również na łuszczycowe zapalenie stawów a także chorych z objawami łuszczycy paznokci. Niestety, terapia wiąże się z relatywnie wysokim ryzykiem występowania działań niepożądanych, co zwykle ogranicza możliwość długotrwałego, wieloletniego leczenia. Przed rozpoczęciem terapii pacjent powinien przejść odpowiednią kwalifikację, wykluczającą występowanie przeciwwskazań a po włączeniu leczenia konieczne jest regularne wykonywanie badań kontrolnych.

Łuszczyca – leczenie biologiczne

Leczenie biologiczne jest najnowocześniejszą formą leczenia ogólnego. Polega ono na podawaniu w formie iniekcji podskórnych preparatów zawierających przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko czynnikom zapalnym biorącym udział w procesie chorobowym łuszczycy. Terapia zarezerwowana jest dla pacjentów z najcięższymi postaciami łuszczycy, opornymi na inne metody leczenia. Ze względu na wysoki koszt finansowana jest jedynie w ramach specjalnych programów lekowych  realizowanych przez wybrane placówki na terenie kraju i wymaga przejścia przez pacjenta odpowiedniej kwalifikacji. Niewątpliwymi zaletami terapii jest jej bardzo wysoka skuteczność w leczeniu nawet najcięższych przypadków łuszczycy oraz wygoda dla pacjenta – iniekcje wykonywane są w odstępach czasowych od 1 do kilku tygodni. Uczestnictwo w programie lekowym wymaga jednak odbywania regularnych wizyt w ośrodku prowadzącym leczenie oraz częstego wykonywania badań kontrolnych.

Łuszczyca – fototerapia (leczenie światłem)

Fototerapia to jedna z najchętniej stosowanych metod leczenia łuszczycy.  Terapeutyczne działanie światła słonecznego na zmiany skórne w przebiegu tej choroby obserwowano od wielu lat. Przed skonstruowaniem i wprowadzeniem do powszechnego użytku medycznych lamp UV pacjentów kierowano na leczenie sanatoryjne do ośrodków położonych na obszarach o wysokim nasłonecznieniu nad morzem oraz w górach. Również w obecnych czasach wielu chorych dostrzega zmniejszenie objawów w okresie letnim. Zjawisko to wynika z właściwości przeciwzapalnych oraz immunomodulujących ultrafioletu – promieniowanie to hamuje nadmierną aktywność układu odpornościowego, która leży u podstaw łuszczycy.

• Fototerapia UVB – początkowo zmiany łuszczycowe naświetlano światłem UVB o szerokim spektrum (290-320 nm), co obarczone było jednak wysokim ryzykiem poparzeń skóry. W leczeniu łuszczycy najkorzystniejsze działanie okazały się mieć promienie z zakresu 304-314 nm a rozwój promieniolecznictwa pozwolił wprowadzić do użytku bardziej selektywne lampy. Obecnie w leczeniu stosuje się kabiny oraz mniejsze promienniki emitujące UVB 311. Zaletą tej metody jest możliwość naświetlania dużych obszarów skóry a więc leczenia również rozległych postaci łuszczycy. Wadę stanowi fakt, że naświetlana jest zarówno skóra objęta procesem chorobowym jak i skóra zdrowa, co ogranicza dawki możliwe do bezpiecznego stosowania.
• PUVA – jest to metoda leczenia polegająca na naświetlaniu skóry promieniami UVA po uprzednim podaniu substancji uwrażliwiającej na UV (psoralenu). Lek stosowany jest w formie doustnej (tabletki) lub miejscowej jako kąpiel (bath-PUVA). Ta forma terapii światłem wykazuje się wyższą skutecznością niż naświetlania UVB 311, jest jednak również obarczona  większym ryzykiem powikłań, w tym wystąpienia stanów przednowotworowych oraz nowotworów skóry w przyszłości a także rozwojem plam soczewicowatych. Doustne stosowanie psoralenów ponadto wiąże się utrzymywaniem się nadwrażliwości na światło słoneczne przez ok. 8 godzin po przyjęciu.

Fototerapia łuszczycy Lampą Excymerową 308 nm – dla kogo?

Rozwój badań naukowych z zakresu promieniolecznictwa pozwolił wyodrębnić długość fali UVB 308 nm jako mającą optymalne działanie przeciwzapalne oraz immunomodulujące. Wyemitowanie tego selektywnego pasma przez tradycyjne lampy świetlówkowe było jednak dotąd niemożliwe – najbliżej ideału pozostawało  UVB 311 nm. Dopiero rozwój technologii excymerowej umożliwił skonstruowanie urządzeń emitujących światło o dokładnie takich parametrach. Lampa excymerowa oraz laser excymerowy to urządzenia emitujące monochromatyczne światło UVB 308 nm, wykazujące się bardzo wysoką skutecznością w leczeniu łuszczycy.

Terapia polega na naświetlaniu jedynie ognisk chorobowych, bez naświetlania skóry zdrowej. Ma to podstawowe znaczenie w przypadku leczenia łuszczycy. Pozwala na stosowanie wysokich i optymalnie skutecznych dawek promieniowania na zmiany skórne przy jednoczesnym uniknięciu ryzyka poparzeń oraz działań niepożądanych ze strony skóry zdrowej oraz ograniczeniu całkowitej dawki promieniowania przyjmowanej przez pacjenta. Dzięki temu metoda ta jest bezpieczna i może być stosowana również u dzieci.

Fototerapia lampą excymerową oraz laserem excymerowym 308 nm jest szczególnie polecana w przypadku niezbyt rozległych ale uporczywych ognisk chorobowych zlokalizowanych na łokciach, kolanach, grzbietach rąk. To również skuteczna i dogodna metoda leczenia łuszczycy paznokci, szczególnie jej izolowanej postaci, gdyż pozwala na naświetlanie jedynie płytek paznokciowych.

Liczba naświetlań potrzebna do uzyskania remisji różni się u poszczególnych pacjentów. Zwykle wykonuje się od ośmiu do kilkunastu naświetlań. Terapia jest bezbolesna i komfortowa dla pacjenta.